基地名称

基地详细地址

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实习基地负责人

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出生年月

职称

职 务

学历

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参与指导人员情况

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姓名

性别

职称

学历

出生年月

1

2

3

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5

学院

专业

分管教学院长

电话

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部门

本基地筹建情况：

该基地在人才培养过程中的地位、作用及受益面：

本基地的建设目标及主要项目简介：

基地建设方案、进度安排：

学院意见：

学院领导（签字）：

学院（盖章）

200 年 月 日

教务处审核意见：

教务处领导签字：

教务处（盖章）

200 年 月 日

学校审批意见：

主管领导签字：

学校（盖章）

200 年 月 日